I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное название юридического лица

2. Организационно-правовая форма организации

3. Год создания организации

4. Основные акционеры/участники организации

5. Наименование группы компаний, в которую входит организация

6. Основное направление деятельности организации/группы

7. Роль организации в группе

8. ИНН организации

9. Юридический адрес

10. Индекс

11. Адрес для корреспонденции

12. Индекс

13. Фактический адрес

14. Индекс

15. Телефон  организации (с указанием кода города):

16. Адрес интернет-сайта организации

17. E-mail организации

18. Руководитель организации (ФИО полностью и должность)

19. Имеется ли  у организации расчетный счет?

20. Название банка

21. Адрес банка

22. БИК банка

23. Корреспондентский счет

24. Расчетный счет

25. Краткая история создания и развития организации

26. Результаты деятельности, основные достижения организации

27.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д.

28. Организационно-штатная структура

29. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации

30. Экономические показатели деятельности организации

Период

Доходы, тыс. руб.

Расходы, тыс. руб.

Долярасходоввдоходах

Капитал, тыс. руб.

Выручка

Прочие доходы

Себесто-имость

Прочие расходы

Валюта баланса

Собственный капитал

2009

2010

2011

2012
(план)

2013
(план)

II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

1. Название проекта

2. Отрасль проекта 
(отметьте нужный вариант)

ЖКХ (ВКХ)

Предприятия отрасли машиностроения

Промышленное производство

Предприятие отрасли АПК

Предприятие отрасли теплоснабжения

Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности

Другая отрасль

3. Субъект Российской Федерации, в котором планируется реализация проекта

4. Идея и краткое описание проекта

5. Конкурентные преимущества по проекту

6. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта

7. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти

8. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект

9. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту

10. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём

Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продаж по проекту

11. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту

12. Схема реализации проекта

13. Основные мероприятия по проекту:

14. Планируется ли использование патента?

* При ответе «Да» нижние поля обязательны к заполнению

15. Информация о патенте

16. Социальные задачи, которые решает проект

17. В чем заключается новизна решения социальной проблемы?

18. Существует ли возможность тиражирования  модели проекта в другом регионе РФ?
Да/Нет

19. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?

Да/Нет

* Укажите партнеров ниже

20. Финансовые партнеры
(перечислите финансовых партнеров)

21. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти
(перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти)

22. Партнеры из числа некоммерческих организаций
(перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций)

23. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели:

24. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов)

_______лет

Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет.

25. Предварительная сумма проекта

Общая сумма проекта, всего, в т.ч.:

затраты на ПСД (стадии П, РД)

вложения в виде имеющегося у организации имущества (кроме ПСД)

денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД)

денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту

26. Сумма участия организации в проекте1

Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.:

денежные вложения в разработку ПСД

денежные вложения на реализацию проекта2

вложения в виде имеющегося у организации имущества (кроме ПСД)

1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД, денежные вложения на реализацию проекта и вложения в виде имеющегося имущества, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна быть меньше 10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта.
2 Внимание! Сумма денежных вложений организации в капитальные затраты по проекту (кроме затрат на ПСД) согласно Порядку финансирования проектов победителей Конкурса «Ежегодная общественная премия «Регионы – устойчивое развитие»не должны быть меньше 5% от предварительной суммы всех денежных вложений на реализацию проекта (кроме затрат на ПСД).

27. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту (в виде денежных вложений)

СМР

Оборудование

Авто- и спецтранспорт

Недвижимость (в т.ч. земельные участки)

Прочие основные средства

28. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту (в виде имущественных вложений)

Оборудование

Авто- и спецтранспорт

Недвижимость (в т.ч. земельные участки)

Прочие основные средства

29. Определите степень готовности проекта 
(отметьте нужный вариант):

Только идея

Технико-экономическое обоснование

Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план.

Получена исходно разрешительная документация для проектирования

Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях

Разработана проектно-сметная документация

стадия П

получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий

стадия РД

Другое

30. Наличие и формы государственной поддержки реализации проекта

31. Информация о земельных участках, необходимых для реализации проекта

Назначение               (по Проекту)

Кадастровый номер

Категория земель

Вид разрешенного использования                      (по документам)

Собствен-ность/аренда (указать)

Дата окончания договора аренды (для аренд. участков)